E S C A P E   F R O M   D E L I R I U M - Bestellformular!
  =====================================================================

An:
  SMM-Software                          Tel: +49 6139 916 916
  Herrman-L”ns-Straáe 12                Fax: +49 6139 916 111
  D-55257 Budenheim



BETREFF: Bestellung ESCAPE FROM DELIRIUM!

 Hiermit bestelle ich die VOLLVERSION des Graphik-Adventure 'Escape from 
 Delirium' zum Preis von 19,90 DM zuzglich Versandkosten.
 Senden Sie bitte das Spiel an folgende Adresse:   (DRUCKSCHRIFT!)

Name ___________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________

Postleitzahl / Ort ______________________________________________________

Land ____________________ Telefon/Fax ________________________________

Preis: DM 19,90 
Zahlungsart: 
        [ ] Kreditkarte (10 DM Porto und Verpackung)
             
             Kreditinstitut/Karte: _________________________________________
             
             Kartennummer: _________________________________________________  

             Gltig bis: ___.___
             
        [ ] Scheck liegt bei (6 DM Porto und Verpackung)
            
        [ ] Bankeinzug (6 DM Porto und Verpackung)

             Kontonummer: __________________________________________________

             Kreditinstitut: _______________________ BLZ: __________________

             Hiermit erm„chtige ich SMM-Software, von oben angegebenem Konto
             den Betrag in H”he von 25,90 DM (19,90 DM + 6 DM Porto)
             abzubuchen!

             Unterschrift des/der Kontoinhaber(s):


             ---------------------------------------------------------------
             
        [ ] Nachnahme (12 DM Porto und Verpackung / Nachnahmegebhr)
 
                                 

Unterschrift:_____________________________

                      (Bitte erlauben Sie uns 5 Tage Lieferzeit)
     (! Bei Bestellungen auáerhalb Deutschlands gelten abweichende Porti !)